מדריך להחזרים מביטוחים
עבור שיעורי הוראה מותאמת

מדריך להחזרים מביטוחים עבור שיעורי הוראה מותאמת

הרבה הורים שואלים האם ניתן לקבל החזר מקופות החולים ו/או חברות הביטוח. אז חיפשתי מידע בנושא כדי לנסות לכוון ולסייע. המדריך הזה יעזור לכם לנווט בתהליך קבלת החזרים מחברות הביטוח עבור שיעורי הוראה מותאמת. רוב ההורים אינם מודעים לזכאותם להחזרים משמעותיים, ובמדריך זה תמצאו מידע שיסייע לכם למצות את זכויותיכם.

⚠️ הצהרת אחריות

המידע המוצג במדריך זה מוגש כשירות לציבור ומבוסס על המידע הזמין נכון לתאריך העדכון האחרון (יוני 2025). למרות מאמציי לספק מידע מדויק ועדכני, תנאי הביטוח והכיסויים משתנים מעת לעת ועשויים להיות שונים בהתאם לפוליסה האישית של כל מבוטח.

אין לראות במידע המופיע במדריך זה תחליף לייעוץ מקצועי פרטני או ייעוץ משפטי. האחריות לבדיקת הזכאות, תנאי הפוליסה והגשת התביעה חלה על המשתמש בלבד. מומלץ לאמת את המידע ישירות מול חברת הביטוח או סוכן הביטוח שלכם לפני הגשת תביעה.

צ'קליסט מהיר - איך לקבל החזר עבור הוראה מותאמת

✅ שלב 1: לפני תחילת הטיפולים

בדקו אילו ביטוחים יש לכם (קופת חולים משלים, ביטוח פרטי, ביטוח קבוצתי דרך העבודה)

התקשרו למוקדי השירות של הביטוחים ובררו אם הוראה מותאמת מכוסה בפוליסה שלכם

קבלו הפניה מרופא מומחה (נוירולוג, רופא התפתחותי או פסיכיאטר)

ודאו שיש בידיכם אבחון עדכני המציין את הצורך בהוראה מותאמת

✅ שלב 2: במהלך הטיפולים

בקשו קבלה מקורית עבור כל טיפול

ודאו שהקבלות כוללות: שם המטפל/ת, מספר רישיון (אם יש), חותמת, פרטי הילד/ה, סוג הטיפול ותאריך

צלמו או סרקו כל קבלה למקרה שתאבד

נהלו רישום מסודר של תאריכי הטיפולים

✅ שלב 3: הגשת בקשה להחזר

הורידו את טופס התביעה מאתר חברת הביטוח

מלאו את כל הפרטים הנדרשים בטופס

צרפו: קבלות מקוריות, הפניה מהרופא, אבחון רלוונטי, טופס תביעה חתום

שמרו העתק של כל המסמכים שהגשתם

הגישו את התביעה (דרך האתר/אפליקציה או בדואר)

רשמו לעצמכם תזכורת למעקב אחר הטיפול בתביעה לאחר כשבועיים-שלושה

✅ שלב 4: מעקב וטיפול בהחזר

עקבו אחר סטטוס התביעה באתר/אפליקציה

אם התביעה אושרה: בדקו שקיבלתם את הסכום הנכון

אם התביעה נדחתה: הגישו ערעור בצירוף מסמכים תומכים נוספים

✅ שלב 5: כפל ביטוחים

אם יש לכם גם ביטוח משלים וגם ביטוח פרטי: הגישו קודם לביטוח המשלים

לאחר קבלת ההחזר מהביטוח המשלים, הגישו את ההפרש לביטוח הפרטי (צרפו אישור על ההחזר שכבר קיבלתם)

⚠️ תזכורת: הזכאות להחזר והתנאים המדויקים תלויים בפוליסה האישית שלכם. יש לבדוק את הכיסוי הספציפי מול חברת הביטוח.

מידע כללי על החזרים בסוגי הביטוחים השונים

⚠️ הערה חשובה: המידע הכללי המוצג כאן מתבסס על תנאי הפוליסות הנפוצות בשוק. חשוב להדגיש כי תנאי ההחזר המדויקים, סכומי ההחזר, מספר הטיפולים המכוסים וגיל הזכאות משתנים בין חברות הביטוח השונות ואף בין פוליסות שונות של אותה חברה. יש לבדוק את הזכאות הספציפית שלכם מול חברת הביטוח או קופת החולים שלכם.

ביטוחים משלימים של קופות החולים

אחוזי החזר טיפוסיים: בין 50%-90% מעלות הטיפול

מגבלת טיפולים: בדרך כלל בין 20-30 טיפולים בשנה

גיל זכאות: לרוב עד גיל 18, בחלק מהקופות עד גיל 15

דרישות מקדימות: הפניה מרופא מומחה ואבחון מקצועי

אופן הגשה: דרך האתר/אפליקציה של הקופה, בדואר או בסניף

ביטוחים פרטיים

אחוזי החזר טיפוסיים: בין 50%-80% מעלות הטיפול

מגבלת טיפולים: תלוי בפוליסה הספציפית

גיל זכאות: לרוב עד גיל 18 או 21, תלוי בפוליסה

דרישות מקדימות: הפניה מרופא מומחה ואבחון מקצועי

אופן הגשה: דרך האתר/אפליקציה של חברת הביטוח או בדואר

מוקדי שירות לבירור זכאות וקבלת מידע עדכני

קופות חולים - ביטוחים משלימים

כללית מושלם: 2700* או 03-9766111

מכבי זהב/שלי: 3555* או 1-700-50-53-53

לאומית זהב: 1-700-507-507

מאוחדת עדיף/שיא: 3833* או 1-222-3833

חברות ביטוח פרטיות

הראל: 2735* או 03-7547020

מגדל: 2066* או 03-9201010

כלל ביטוח: 5454* או 03-9420440

הפניקס: 3455* או 03-7332222

איך לפנות למוקד השירות באופן יעיל:

בקשו לדבר עם נציג בנושא "החזרים להוראה מותאמת" או "החזרים לטיפולי התפתחות הילד"

הכינו מראש את מספר הפוליסה שלכם ופרטי הילד/ה

שאלו ספציפית על: אחוזי ההחזר, תקרת ההחזר לטיפול, מספר הטיפולים המכוסים בשנה, והמסמכים הנדרשים להגשת תביעה

בקשו הנחיות בכתב (במייל) אם אפשר

שאלות ותשובות נפוצות להורים

🤔 איך אדע אם הילד/ה שלי זכאי/ת להחזר עבור הוראה מותאמת?

זכאות להחזר עבור הוראה מותאמת תלויה בשני גורמים עיקריים:

קיום אבחון רשמי המציין את הצורך בהוראה מותאמת (אבחון דידקטי, פסיכודידקטי, או אבחון מקצועי אחר)

כיסוי בפוליסת הביטוח שלכם - בדקו מול הביטוח הרפואי שלכם (משלים או פרטי)

רוב הביטוחים המשלימים וביטוחי הבריאות הפרטיים כוללים כיסוי להוראה מותאמת כחלק מטיפולי התפתחות הילד, אך תנאי הזכאות, סכומי ההחזר ומספר הטיפולים המכוסים משתנים בין חברות הביטוח.

🤔 האם צריך מרשם/הפניה מרופא לצורך קבלת החזר?

כן, בכל הביטוחים נדרשת הפניה מרופא מומחה (בדרך כלל נוירולוג, רופא התפתחותי או פסיכיאטר). בחלק מהביטוחים ייתכן שגם הפניה מרופא ילדים תתקבל. ההפניה צריכה לציין במפורש את הצורך בהוראה מותאמת.

🤔 איזה סוג אבחון נדרש לצורך קבלת החזר?

בדרך כלל נדרש אחד מהאבחונים הבאים:

אבחון דידקטי

אבחון פסיכודידקטי

אבחון MOXO או TOVA (להפרעות קשב)

אבחון של קלינאי תקשורת (במקרה של קשיי שפה)

האבחון צריך להיות עדכני (בדרך כלל עד 3 שנים) ולכלול המלצה מפורשת להוראה מותאמת.

🤔 כמה כסף אוכל לקבל בחזרה?

סכום ההחזר תלוי במספר גורמים:

סוג הביטוח שברשותכם (משלים/פרטי)

תנאי הפוליסה האישית שלכם

מספר הטיפולים הנדרש

באופן כללי, ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים מציעים החזר חלקי מהעלות עד לתקרה מוגדרת לטיפול. מומלץ לבדוק את הזכאות המדויקת בפוליסה שלכם מול מוקד השירות של חברת הביטוח.

🤔 האם אפשר לקבל החזר עבור טיפולים שכבר התקיימו?

כן, ניתן להגיש בקשה להחזר רטרואקטיבי עבור טיפולים שכבר התקיימו, בתנאי שהטיפולים נערכו בתקופת הביטוח ושיש בידיכם את כל המסמכים הנדרשים (קבלות, הפניה מרופא ואבחון).

רוב חברות הביטוח מאפשרות הגשת תביעה רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה, אך רצוי לברר זאת מול חברת הביטוח הספציפית שלכם.

🤔 האם הוראה מותאמת מרחוק (אונליין) מכוסה גם כן?

ברוב המקרים כן, במיוחד לאחר תקופת הקורונה שהביאה להכרה רחבה יותר בטיפולים מרחוק. חשוב לוודא שהקבלה מציינת במפורש שמדובר בהוראה מותאמת, גם אם היא התבצעה מרחוק.

🤔 האם המורה להוראה מותאמת צריך להיות בעל הסמכה מיוחדת?

רוב חברות הביטוח דורשות שהמורה יהיה בעל הכשרה מקצועית בתחום ההוראה המותאמת. בדרך כלל נדרש אחד מאלה:

מורה להוראה מתקנת עם תעודת הסמכה ממוסד מוכר

מורה עם התמחות בלקויות למידה

מורה בחינוך המיוחד

מטפל באמצעות למידה/הוראה מתקנת

חשוב לוודא שהקבלות כוללות את פרטי ההכשרה המקצועית של המורה ומספר רישיון (אם יש).

🤔 מה לעשות אם התביעה שלי נדחתה?

אם התביעה נדחתה, פעלו לפי השלבים הבאים:

בררו את סיבת הדחייה - התקשרו למוקד השירות ובקשו הסבר מפורט

הגישו ערעור - שלחו מכתב ערעור מנומק בצירוף מסמכים תומכים נוספים (כמו חוות דעת מפורטת יותר מהרופא המטפל או מהמורה להוראה מותאמת)

פנו לממונה על פניות הציבור - אם הערעור נדחה, פנו לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח

פנו לרשות שוק ההון - במקרה שלא נפתר מול חברת הביטוח, ניתן לפנות לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בטלפון 3002*

⚠️ חשוב לזכור: המידע לעיל הוא כללי בלבד. חברות ביטוח שונות עשויות להציב תנאים ספציפיים נוספים. יש לברר את הדרישות המדויקות מול חברת הביטוח שלכם.

טיפים מיוחדים להצלחה בקבלת החזרים

💡 טיפ #1: הקפידו על קבלות מפורטות

ודאו שהקבלות כוללות את כל הפרטים הנדרשים:

שם המטפל/ת המלא וההכשרה המקצועית

פרטי הילד/ה המלאים

תיאור מדויק של הטיפול: "הוראה מותאמת" או "הוראה מתקנת"

תאריך הטיפול ומשך הטיפול

חותמת וחתימה של המטפל/ת

💡 טיפ #2: הגישו באופן מרוכז

במקום להגיש כל קבלה בנפרד, אספו מספר קבלות (למשל, קבלות של חודש או שלושה חודשים) והגישו אותן יחד. זה מקל על התהליך ומזרז את הטיפול בתביעה.

💡 טיפ #3: צרפו מכתב מלווה

הוסיפו מכתב קצר המפרט את מהות התביעה ומסביר את הצורך בהוראה המותאמת. ציינו במכתב את המסמכים המצורפים ואת סכום ההחזר המבוקש.

💡 טיפ #4: שמרו על קשר עם המטפל/ת

בקשו מהמורה להוראה מותאמת לכתוב סיכום טיפול מדי תקופה. סיכום כזה יכול לסייע במקרה של ערעור או כאשר נדרשים הסברים נוספים לחברת הביטוח.

💡 טיפ #5: תיעוד ומעקב

נהלו תיק מסודר עם העתקים של כל המסמכים שהגשתם, תכתובות עם חברת הביטוח, ורישום של שיחות טלפון (כולל תאריך, שעה ושם הנציג שאיתו דיברתם).

⚠️ שימו לב: הטיפים המוצגים הם בגדר המלצות בלבד. הצלחת התביעה תלויה בתנאי הפוליסה הספציפיים שלכם ובמדיניות חברת הביטוח.

סיכום

בדקו את הזכאות שלכם: פנו למוקדי השירות של הביטוחים שברשותכם ובררו את תנאי ההחזר הספציפיים

הכינו את המסמכים הנדרשים: אבחון, הפניה מרופא, וקבלות מפורטות

הגישו נכון: הקפידו למלא את כל הפרטים הנדרשים בטופס התביעה ולצרף את כל המסמכים

עקבו אחר התביעה: בדקו את סטטוס התביעה ופעלו במהירות אם נדרשות השלמות

חשוב לזכור שהזכאות להחזרים עבור הוראה מותאמת היא חלק מהזכויות הרפואיות שלכם ושל ילדכם. עם הכנה נכונה ומעקב שיטתי, תוכלו למצות את זכויותיכם ולהקל על הנטל הכלכלי הכרוך בטיפולים.

עדכון אחרון: יוני 2025